外一科
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[外一科]颈淋巴结核综合诊疗

 
一、概述
颈淋巴结核系结核杆菌感染颈部淋巴结所致,多数为单独疾病,少数为全身结核感染的局部表现。近年来随着结核病发病率升高,颈淋巴结核又成为常见病。其治疗需中西医、内外科结合方能取得显效,因此多数患者并未获得适当的治疗,病程迁延,给广大患者造成长期痛苦。
西苑医院外科外科自上世纪八十年代初期各位老专家潜心研究,针对本病特点,创制了颈淋巴结核综合诊疗规范,治愈了大批患者,获得学界广泛好评并发表多篇论文,其中首创的“颈淋巴结核清创术”获得1982年卫生部乙级成果奖。近年来,张广生主任在总结前人成果的基础上,依据中医基本理论及临床循证原则,在中药全身治疗方面用药日益精严,进一步增大了治愈率,缩短了病程。
二、病因
颈淋巴结核中医称瘰疬,多由肝郁不舒、痰湿凝聚而成。从整体来看,气阴双亏,机体失荣,少气缺血,肾阴不足为发病之根本原因,而肝郁气滞系在此基础上出现。现代医学一般认为,结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入,在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管结核病变。
三、临床表现
发病时主要表现为颈淋巴结肿大,常多个发现。可发现在颈部一侧或两侧,亦有部分病人发生于腋下、腹股沟甚至腹腔内淋巴结。一般位于颌下及胸锁乳突肌前,后缘或深面。初期,肿大的淋巴结相互分离,可移动,无疼痛。渐即发生淋巴结周围炎,淋巴结相互粘连。部分患者病情继续进展,淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿,继而破溃,形成不易愈合的窦道或溃疡,排出混有豆渣样物的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织。部分临床病例可以上几种情况同时并存。多数病人无明显全身症状。寒性脓肿及已破溃者易继发普通细菌感染形成急性炎症。
四、临床分型及诊断要点
依据局部表现分为四型。
1、  结节型:颈淋巴结肿大,可融合成团,未液化成浓。
2、  脓肿型:肿大淋巴结全部或部分液化成脓,形成寒性脓肿。
3、  破溃型:脓肿破溃形成窦道或溃疡。
4、  混合型:以上三型病灶中两型或三型同时存在者。
结节、脓肿、破溃为本病自然转归过程。因此有人主张不予分型,而应分为结节、脓肿、破溃三期。但我们在临床工作中常见到长期处与结节状态的病例,也能见到发病后快速成脓破溃者。因此,认为以分型诊疗较为合理。
结节型颈淋巴结核诊断相对复杂:
1、  需鉴别肿物是否为肿大淋巴结。物理检查加B超检查一般可鉴别清楚。
2、  肿大淋巴结是否为其他疾病:淋巴结炎、淋巴瘤、实体瘤颈淋巴结转移等。依据症状
、体征及B超、CT等检查能提示是否为本病可能。但确诊仍以病理诊断为宜。可送穿刺活检或切除、切取活检。
对于已经成脓或破溃的患者,以临床征象即能诊断。行脓肿切开时或破溃处换药时仍以取部分坏死组织行病理检查为宜。对于合并普通细菌感染而致临床征象不典型者,尤需病理支持。
对于确诊的颈淋巴结核患者需行全身检查,除外其他部位是否存在转移灶。对于脓肿型、破溃型患者,颈部深层受累情况应予评估,B超、CT有一定提示作用。
五、治疗
(一)   全身治疗
1、  西医抗痨治疗:常用药为雷米封、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。选用三联化疗方
案为宜。要点是疗程须规范,尽量不要随意停药或间断用药。同时应用保肝药并检测肝功能。
2、  中医治疗:结节型需舒肝解郁,化痰软坚。脓肿型宜养阴清热、解毒软坚。破溃型
需补益气血、托里生肌、使脓尽瘀去而新生。
(二)   局部治疗
1、  一般治疗:
对于脓肿型是否切开引流当存争论。有人选用穿刺抽脓局部注药治疗,效果并不好。
我们认为成脓后就可切开引流,为下一步手术治疗作准备:一是切开后压力降低,可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤,防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者,可使感染得到控制。
脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。
须注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。
2、  中药外用药:
对于结节型又成脓征象者,可外敷膏药促其成脓。局部红热伴疼痛者用金黄膏,无红热疼痛者外用冲和膏。
脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内,达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多,但一般疗程似较长。常用药:生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。
3、  手术治疗:
颈淋巴结核清创术为我院外科首创术式。适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点:
1)  无论成脓是否充分,脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合,
不能自行脱落。
2)脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。
3)脓腔及窦道壁完整,质韧,与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。
4)尚未见颈部大血管壁受侵的病例。
针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术,可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织,争取一期愈合的目的。
术前准备:
1)脓肿型较大者先行切开引流数日,脓肿小者亦可直接手术。
2)  合并普通细菌感染者术前应用抗生素。
3)  术前局部引流不充分者可先行扩创加强引流。
手术要点:
1)  选用颈丛麻醉或静脉全麻
2)  切除破溃口周或脓肿中心受侵严重皮肤(一般选用双弧形切口以利缝合)。
3)  脓腔内坏死组织及炎性肉芽刮勺清除干净。
4)  仔细查找深部窦道,将窦道内炎性肉芽完全清除。
5)  局部可放置链霉素粉。
6)  一期缝合伤口,放置引流片或引流管,伤口加压包扎。
       术后处理:
1)  视引流情况与术后1-3天拔除引流。
2)  术后应用抗生素。
3)  术后7天拆线。
4)  伤口愈合不良时给予换药。
5)  伤口愈合良好,但深面仍有积液者可先予针吸抽液,无效者伤口处开小口引流。
影响一期愈合的因素:
1)  受侵皮肤切除不充分:刮除坏死组织后切口皮肤如过薄,影响血供者应再予剪
除。
2)  窦道遗漏:窦道内充满肉芽不易发现,脓腔清理后应用小刮勺仔细探查脓腔壁。
3)  窦道清理不充分:窦道长度多为3-6cm,最长可达20cm。如颈部解剖理解不
清,常会使窦道深部肉芽清除不彻底。
4)  合并普通细菌感染:术前准备需充分,术后抗生素应足量。
二次手术:本术式效果明显,一期愈合率可达95%。伤口未一期愈合者予换药,多
数短期愈合。如愈合仍不良,局部伤口有坏死组织排出。考虑清创不彻底,需行二次手术。或伤口一期愈合,数月或数年后又复发者,仍可予手术治疗。
(三)   综合治疗
依据患者病情临床分型,综合采用以上各种治疗方法,方能达到显效。近年来,我
们更加强调治疗方案的个体化。
六、医师简介
张广生主任医师:1970年以来一直从事于中西医结合外科工作。早年从师于王文鼎、赵锡武两位名老中医,后跟随中西医结合前辈李世忠、陈之寒主任医师开展外科领域中西医结合研究和临床工作。在淋巴结疾病、乳腺病、泌尿系疾病和肿瘤的中医治疗方面有丰富临床经验。
联系电话:62875599-6108
门诊时间:每周一、六、日上午,外科专家门诊。 
 
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