西学中班
 

中国中医科学院第十七期西学中班(西苑班)

学 员 报 名 表

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

民族

 

 

政治面目

 

文化程度

 

职称职务

 

毕业院校及时间

 

工作单位

 

邮政编码

 

永久通讯处

 

邮政编码

 

联系电话

 

业务特长

 

身体状况(有无残疾)

 

手机号码

 

Email

 

 

选送单位意见

 

 

 

 

 

                             盖章:

备注

 

   

   请按报名表中各项认真填写并贴好照片,于2014730日前将此表、报名费及西医院校毕业证书复印件寄至西苑医院教育处收,以便对您的学习有一个妥善安排。

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